A formação de junta médica ou odontológica no setor de saúde suplementar é a medida a ser adotada sempre que houver divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais. A junta é, então, composta pelo médico ou dentista assistente, por um profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e operadora.
A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor em setembro, tem a finalidade de regulamentar o tema e determinar os critérios de forma clara para todos os agentes envolvidos.
“A publicação dessa norma é essencial para informação do beneficiário de plano de saúde e também para o médico assistente e confere mais segurança, pois determina que ele deve ser informado se houver qualquer divergência entre a indicação do médico ou dentista assistente e a sua operadora de plano de saúde. Além disso, a formação de junta deverá considerar prazos de acordo com o tipo de procedimento a ser realizado, de forma que o beneficiário não seja prejudicado e não fique sem previsão de ter seu caso solucionado”, destaca a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho.
A junta protege o paciente, evitando que seja submetido a intervenções desnecessárias que podem, inclusive, colocar em risco sua integridade física. Um exemplo é a chamada ‘Máfia das Próteses’, que serviu para revelar os maus profissionais de saúde que obtiveram ganhos escusos em troca de intervenções, algumas vezes, desnecessárias.
“Nossa expectativa é que as novas regras, ao trazerem transparência e clareza, promovam agilidade no atendimento ao beneficiário, evitem conflitos entre os consumidores e as operadoras e reduzam casos de judicialização, promovendo a melhoria do atendimento ao usuário de planos de saúde”, diz Karla.
A CELOS informa que a Junta Médica já é recurso adotado pela Fundação, para sanar divergência na autorização de cobertura de Procedimentos dos seus Planos Médicos e Odontológicos.
