Quando solicitamos uma consulta, exame ou procedimento médico ou odontológico, seja por meio de um plano de saúde ou particular, o processo passa por uma série de etapas de análise antes de ser autorizado. Confira, em detalhes, como funciona cada etapa do processo.
Análise Inicial
Todas as solicitações são submetidas a uma análise inicial, que avalia se o pedido atende aos regulamentos do plano de saúde (se houver) e às Diretrizes de Utilização (DUTs) estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em média de 87% das guias recebidas mensalmente, são autorizadas automaticamente, pois atendem os requisitos regulamentares e de diretrizes de utilização.
As DUTs são critérios que definem as circunstâncias em que um procedimento específico é coberto pelo plano. Elas consideram fatores como o quadro clínico do paciente, idade, sexo e outros aspectos.
Junta Médica
Em alguns casos, pode ser necessária uma avaliação mais aprofundada por meio de uma Junta Médica. Isso ocorre quando há divergência entre a operadora do plano de saúde e o profissional responsável pelo atendimento do paciente quanto à indicação do procedimento.
A Junta Médica é composta por três profissionais: o médico ou dentista do beneficiário, um representante da operadora e um terceiro especialista escolhido em comum acordo. A função da junta é analisar o caso e emitir um parecer sobre a necessidade ou não do procedimento.
Indeferimento – Pedido de reanálise
Se o pedido for indeferido pela operadora, o beneficiário pode solicitar uma reanálise por meio da Ouvidoria. A Ouvidoria atua como mediadora entre o participante do plano e a operadora.
Para solicitar a reanálise, é necessário ter o número de protocolo fornecido pela operadora e anexar documentos atualizados, como laudos de exames, relatórios médicos ou imagens. A Ouvidoria avaliará o caso junto à área técnica da operadora.
Situações Judiciais
Em casos excepcionais, onde o pedido de autorização é judicializado, a CELOS atenderá a demanda judicial, porém será contestado e defendido pela CELOS de acordo com os regulamentos e Diretrizes de Utilização (DUTs) aplicáveis.
É importante ressaltar que o processo de autorização de procedimentos médicos e odontológicos visa garantir a qualidade do atendimento, aplicação dos regulamentos e Diretrizes de utilização, evitando assim gastos desnecessários e a manutenção e equilíbrio financeiro dos planos de saúde.
